循证胃肠病学教育的必要性和可行性探讨

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循证胃肠病学教育的必要性和可行性探讨

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循证医学是近十几年来医学领域的一门新兴学科，为医学界提出了一个全新的概念，即循证医学是一种遵循最佳临床研究证据的医学实践过程，通过对大量相关临床资料的提取与严格的评估，从而作出最佳的临床决定。当今的医学实践正面临模式转变的重大机遇，即从传统的经验医学过渡到现代的循证医学。循证医学的新模式极大的改变了过去传统的经验医学方式，它以大量确实可靠的临床研究证据来指导临床医师的临床实践工作。

循证医学概念的提出者、国际著名临床流行病学家、英国牛津大学教授David Sackett最初将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。按照该定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有的最佳证据来决定具体病人的诊疗方案，作出准确的诊断，选择最佳的治疗手段，从而获得最好的疗效和预后。最近，David Sackett教授更新了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。因此实践循证医学要求临床医师既要努力寻找、获取、评估最佳的临床研究证据，又要结合个人的专业知识，包括疾病发生、发展的病理生理学理论以及个人多年的临床工作经验，并考虑他人（包括相关专业的专家、同事）的意见；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要尊重患者的个人意愿和实际可操作性，最终作出最合适的诊疗决策。

循证医学的概念自从提出之后，其发展十分迅速，已经在临床领域广泛应用于临床问题的解决、临床科研的开展。1979年苏格兰著名流行病学家Archie Cochrane在其代表性著作EffectivenessandEfficiency：RandomReflectiononHealthCare一书中，首次提出医疗行为应该既有疗效，又有效益；临床工作中应该对随机对照试验的研究结果进行提取整理、分级分析和严格评估，并且不断更新，从而为临床实践提供可信可靠的证据。1992年在JAMA杂志上发表了加拿大McMaster大学循证医学工作小组对“循证医学”概念的全面阐述，1995年由美国医学会和英国医学杂志联合创办了《循证医学》杂志。1994年Saekett教授在英国的牛津大学建立世界上第一个循证医学中心，1997年根据自己早期科研和与循证实践的资料，发表了：HowtoPracticeand TeachEBM 一书，已经成为全球范围内制定学习和实践循证医学的重要理论、体系和方法的基础。

目前有许多国家都建立了Cochrane中心。1999年我国位于四川华西医院的循证医学中心经国际Cochrane协作网正式批准注册为第14个Cochrane中心。目前世界上与循证医学有关的机构与组织包括：国际临床流行病学网（International Clinical Epidemiology Network，INCLEN）、Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC）、循证医学中心（Centre for Evidence－based Medicine，CEBM）、卫生技术评估机构（Health Technology Assessment，HTA）和临床试验中心等。欧美发达国家的临床医师在各自的临床医疗实践中，又结合各亚学科的经验和特点出版了各专业学科的循证医学专著，其中消化疾病方面有英国南安普敦大学 Rosenberg教授主编的Evidence－based GastroenterologyandHepatology。循证医学不仅对于消化系统疾病的诊断和治疗有重要的指导价值，而且是开展消化系统疾病的临床研究所必须遵循的原则［1］，因此在胃肠病学领域开展循证医学教育十分必要，对今后我国消化疾病的临床研究水平的提高也具有重要的意义。

1 开展循证胃肠病学教育的必要性

随着医学的进步和发展，消化疾病领域的热点不断涌现，新技术不断出现。目前全世界每天有数千篇医学论文发表在超过两万本医学杂志上，仅仅消化疾病领域的SCI杂志就超过50本，在这个信息爆炸的时代，没有一个医生可以在有限的工作时间内阅读并了解所有的医学文献，有时侯甚至连本专业的文献信息都难以完全掌握。因此，如何针对患者的具体情况，选择最合适的诊治方案，成为困扰消化科临床医师的难题。比如，在重症急性胰腺炎患者还没有出现感染征象的时候，是否应该预防性使用抗生素以预防后期的细菌感染和降低死亡率？既往的方法是根据患者的年龄、全身一般情况和主管医师的临床经验来做出临床决策，但是该方法存在明显的局限性，有时长期使用广谱强效抗生素会导致真菌感染甚至二重感染，反而进一步增加死亡率。而参考临床随机对照试验的结论做出的系统评价和meta分析，则是最高质量的研究证据［2］。有时可能目前的研究证据尚无法充分回答临床问题，这说明还需要进行进一步的前瞻性临床随机对照试验以解答临床问题。在目前的消化疾病领域，关于消化系统肿瘤是否应该进行早期筛查以及使用何种手段进行筛查，能否使用药物预防癌前病变转变成恶性肿瘤等问题，都是临床上的难题，只依靠病理生理知识和医师的个人经验是无法解决的。即使通过查阅医学文献获取大量的信息，同样，由于时间有限，临床医生无法对所获取的信息进行甄别，而临床研究的纳入人群、样本量、设计方法（回顾性研究、前瞻性研究、病例对照研究、队列研究、随机对照试验）的不同，以及研究者的经验等各方面的差异，都会导致针对同一课题进行的不同研究的结论不一致，有时甚至可能出现结论截然相反的情况，这就让临床医师在作出诊疗决定时无所适从，而循证医学对解决这类棘手的问题提供了工具。